מי אנחנו
מבני המנהל
צוות המנהל
חברי הנהלה
חזון
תקנון
נהלים וטפסים
בקשה לביטול/העברת חוג
טופס הנחה לחוגים
דוח שכר נשים גברים 2021
מתנדבים לשעת חירום
לוח אירועים
ועדות ציבוריות
פורום נוער
פורום חינוך
ועדת תרבות - גווני ירושלים
ועדה גיל שלישי
ועדת צעירים
ועדת ביטחון
ועדה פיזית
קישורים
החברה למתנ"סים
עיריית ירושלים
אודות השכונה
דרושים
צרו קשר
לאיזור האישי
טפסים
עמוד הבית
>
טופס אישור הורים
טופס אישור הורים
הנחיות למילוי הטופס:
אישורי הורים- פעילות קיץ 2017
שם משפחה
שם פרטי
טלפון
תאריך לידה
כיתה
פלאפון
אני מצהיר בזאת כי:
1. לא ידוע על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/בתי להשתתף בפעילות הנערכת במועדון הנוער/אחר
מאשר
לא מאשר
2. יש לבני/בתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות הנדרשת כדלקמן: שחיה, אטרקציה, פעילות אחרת
יש מגבלה
אין מגבלה
תיאור המגבלה
מצורף אישור רפואי שניתן ע"י
לתקופה
3. יש לבני/בתי מגבלה כרונית (כגון אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה)
יש מגבלה
אין מגבלה
4. מצורף אישור רפואי שניתן ע"י
לתקופה
שם+כתובת+טלפון לפניה בשעת מצוקה
5. בני/בתי מקבלת את הטיפול התרופתי הזה
6. בני/בתי נעזר/ת בנוכחות עצמו/עצמה בציוד הרפואי הבא(משאף, ערכת הזרקות וכו')
בכוחות עצמו
נעזר באחרים
7. הנני מאשר/ת לבני/בתי להשתתף בפעילות ימית(בריכה/אחר)
מאשר/ת
לא מאשר/ת
8. בני/בתי (סמן/ני בעיגול יודע/ת לשחות או לא יודע/ת לשחות)
יודע לשחות
אינו יודע
9. אני מאשר/ת או לא מאשר/ת לבני/בתי להשתתף בפעילות של רחצת לילה
מאשר/ת
לא מאשר/ת
הריני לאשר כי קראתי את תכנית הפעילות וידועים לי כל פרטיה והנני מסכים/מה שבני/בתי ישתתפו בה.
תאריך
שם ההורה
מס' ת.ז
טלפון נייד
טלפון נייד
חתימת ההורה:
חתמו כאן
לפרטים נוספים: שירה גולדפיין מנהלת יחידת הנוער 053-7529326
סמנו V ליד "אני לא רובוט"
שלח טופס