טופס אישור הורים

הנחיות למילוי הטופס:

אישורי הורים- פעילות קיץ 2017

אני מצהיר בזאת כי:
1. לא ידוע על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/בתי להשתתף בפעילות הנערכת במועדון הנוער/אחר
2. יש לבני/בתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות הנדרשת כדלקמן: שחיה, אטרקציה, פעילות אחרת
3. יש לבני/בתי מגבלה כרונית (כגון אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה)
6. בני/בתי נעזר/ת בנוכחות עצמו/עצמה בציוד הרפואי הבא(משאף, ערכת הזרקות וכו')
7. הנני מאשר/ת לבני/בתי להשתתף בפעילות ימית(בריכה/אחר)
8. בני/בתי (סמן/ני בעיגול יודע/ת לשחות או לא יודע/ת לשחות)
9. אני מאשר/ת או לא מאשר/ת לבני/בתי להשתתף בפעילות של רחצת לילה
הריני לאשר כי קראתי את תכנית הפעילות וידועים לי כל פרטיה והנני מסכים/מה שבני/בתי ישתתפו בה.
חתמו כאן
לפרטים נוספים: שירה גולדפיין מנהלת יחידת הנוער 053-7529326
סמנו V ליד "אני לא רובוט"