מנהל קהילתי תלפיות מזרח

הנחיות למילוי הטופס:

אישורי הורים- פעילות קיץ 2017

שם משפחה:

שם פרטי:

טלפון:

תאריך לידה:

כיתה:

פלאפון:

אני מצהיר בזאת כי:

1. לא ידוע על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/בתי להשתתף בפעילות הנערכת במועדון הנוער/אחר

2. יש לבני/בתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות הנדרשת כדלקמן: שחיה, אטרקציה, פעילות אחרת

תיאור המגבלה:

מצורף אישור רפואי שניתן ע"י:

לתקופה:

3. יש לבני/בתי מגבלה כרונית (כגון אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה)

4. מצורף אישור רפואי שניתן ע"י:

לתקופה:

שם+כתובת+טלפון לפניה בשעת מצוקה:

5. בני/בתי מקבלת את הטיפול התרופתי הזה:

6. בני/בתי נעזר/ת בנוכחות עצמו/עצמה בציוד הרפואי הבא(משאף, ערכת הזרקות וכו')

7. הנני מאשר/ת לבני/בתי להשתתף בפעילות ימית(בריכה/אחר)

8. בני/בתי (סמן/ני בעיגול יודע/ת לשחות או לא יודע/ת לשחות)

9. אני מאשר/ת או לא מאשר/ת לבני/בתי להשתתף בפעילות של רחצת לילה

הריני לאשר כי קראתי את תכנית הפעילות וידועים לי כל פרטיה והנני מסכים/מה שבני/בתי ישתתפו בה.

תאריך:

שם ההורה:

מס' ת.ז:

טלפון נייד:

חתימת ההורה:

לפרטים נוספים: שירה גולדפיין מנהלת יחידת הנוער 053-7529326

טופס אישור הורים -